为进一步健全职工基本医疗保险制度，提升我州职工医保门诊保障水平，临夏州人民政府办公室印发了《临夏州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，明确自2023年1月1日起，将门诊医疗费用纳入我州职工医保统筹基金支付范围。

一、什么是门诊共济保障机制？其覆盖范围有哪些？

门诊共济保障是在不增加参保单位和个人缴费的前提下，通过调整统筹基金与个人账户结构，将一部分个人账户资金划入统筹基金，把参保职工在普通门诊就医费用纳入医保报销，从而增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保职工门诊就医负担。职工门诊共济保障机制覆盖全州职工医保参保人员普通门诊医疗费用。

二、职工普通门诊统筹待遇标准有哪些?

职工门诊统筹年度起付标准为200元，政策范围内的最高支付限额为2500元，仅限参保职工本人享受，年度不结转，也不占用其它医保待遇年度限额。在职职工定点医疗机构普通门诊医疗费用报销比例：一级65%，二级60%，三级55%；退休人员定点医疗机构普通门诊医疗费用报销比例：一级70%，二级65%，三级60%。

三、职工普通门诊统筹报销范围有哪些？

门诊医疗费用支付范围与职工基本医疗保险报销范围一致。

四、职工普通门诊统筹费用怎么结算？

（一）参保人员凭本人的医保电子凭证、社保卡或身份证在州域内定点医药机构发生的费用，应由个人负担的部分，由个人直接与定点医药机构结算；应由统筹基金报销的部分，先由医药机构先行垫付，经办机构与定点医药机构按月结算。

（二）参保职工门诊统筹费用异地就医直接结算无需备案，可在就医地已开通异地就医门诊直接结算的定点医疗机构就诊。未开通异地就医直接结算的地区，参保职工可选择在常驻地、居住地或安置地的定点医疗机构就医。

五、个人账户有什么变化？

在职职工个人账户计入标准由为本人参保缴费基数的3.2%调整为2%。退休人员个人账户由本人参保缴费基数的3.2%调整为每月定额100 元。个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。

六、个人账户使用范围有哪些？

（一）参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用;

（二）可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

按照全省统一安排，待相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

七、我州门诊共济保障报销政策什么时候实施？

从2023年1月1日起我州职工医保参保人员可享受门诊共济保障报销。

文件链接：临夏回族自治州人民政府办公室关于印发《临夏州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知